ფედერალური კანონი მოითხოვს ექიმებს და ჯანდაცვის პროვაიდერებს წარადგინონ პრეტენზია ნებისმიერი სახის მომსახურების ან მარაგის შესახებ, რომელსაც თქვენ მიიღებთ. საერთოდ, თქვენ არ უნდა გქონდეთ რაიმე მიზეზი, რომ შეიტანოთ Medicare სარჩელი. ამის ნაცვლად, თქვენ იმუშავებთ თქვენს ჯანდაცვის პროვაიდერთან, რათა დარწმუნდეთ, რომ მათ დაუყოვნებლივ შეიტანეს თქვენი სარჩელი. თუმცა, ძალიან იშვიათ სიტუაციებში შეიძლება დაგჭირდეთ სარჩელის დამოუკიდებლად წარდგენა. თუ თქვენ გაქვთ Medicare Advantage (MA), თქვენ ჩვეულებრივ არ შეიტანთ სარჩელს Medicare– ში, არამედ კერძო სადაზღვევო კომპანიაში, რომელიც მართავს თქვენს MA გეგმას.
ნაბიჯები
3 მეთოდი 1: მუშაობა თქვენს ჯანდაცვის პროვაიდერთან
ნაბიჯი 1. შეამოწმეთ თქვენი Medicare შემაჯამებელი შეტყობინება (MSN) მომსახურებისთვის
თქვენ მიიღებთ MSN ფოსტით ყოველ 3 თვეში Medicare– დან. ეს ცნობა აჩვენებს ყველა იმ მარაგს და მომსახურებას, რომელიც ჯანდაცვის პროვაიდერებმა დაანგარიშეს თქვენს მკურნალ ანგარიშზე იმ 3 თვის განმავლობაში. იგი ასევე აჩვენებს Medicare- ის გადახდილ თანხას და მაქსიმალურ თანხას, ასეთის არსებობის შემთხვევაში, რომელიც შეიძლება გქონდეთ პროვაიდერის წინაშე.
- თუ თქვენ შეცვალეთ MSN, რომელიც გაგზავნილი იყო, შეგიძლიათ ნახოთ მისი ელექტრონული ასლი თქვენს MyMedicare ანგარიშზე შესვლით https://www.mymedicare.gov/. თუ არ გაქვთ ონლაინ ანგარიში, შეგიძლიათ შექმნათ იგი იმავე გვერდზე.
- თუ თქვენ მიიღეთ სერვისები ან მარაგები MSN– ით დაფარული პერიოდის განმავლობაში და არ ხედავთ მათ შეტყობინებაში მითითებულს, თქვენს ჯანდაცვის პროვაიდერს შეიძლება ჯერ არ შესულიყო პრეტენზია.
რჩევა:
თქვენი MSN არ არის კანონპროექტი. თუმცა, თუ ის აჩვენებს, რომ თქვენ შეიძლება დავალიანება გქონდეთ პროვაიდერისთვის თქვენს მიერ მიღებული მომსახურების ან მარაგისთვის, შეგიძლიათ მიიღოთ დამატებითი გადასახადი პირდაპირ ჯანდაცვის პროვაიდერისგან.
ნაბიჯი 2. დაუკავშირდით თქვენს ჯანდაცვის პროვაიდერს და სთხოვეთ მათ შეიტანონ თქვენი სარჩელი
თუ თქვენს მიერ მიღებული მომსახურება ან მარაგი არ გამოჩნდა თქვენს MSN– ზე, დარეკეთ ჯანდაცვის პროვაიდერზე, საიდანაც მიიღეთ ისინი. ახსენით, რომ მათგან მიღებული მომსახურება ან მარაგი არ გამოჩნდა თქვენს MSN– ში და ჰკითხეთ, არის თუ არა შეტანილი სარჩელი.
თუ პრეტენზია ჯერ არ არის შეტანილი, თავაზიანად სთხოვეთ მათ რაც შეიძლება მალე შეიტანონ სარჩელი. თქვენ ასევე შეიძლება გკითხოთ, რატომ არ არის ჯერ შეტანილი სარჩელი და შეახსენოთ მათ, რომ მათ კანონით მოეთხოვებათ ეს პრეტენზია წარადგინონ მკურნალთან
ნაბიჯი 3. დარეკეთ 1-800-MEDICARE– ზე, რათა გაარკვიოთ მოთხოვნის წარდგენის ვადა
საერთოდ, ჯანდაცვის პროვაიდერებს აქვთ 12 თვე მომსახურების დღიდან, რათა შეიტანონ სარჩელი მკურნალთან. ამასთან, ზოგიერთ მომსახურებას და მარაგს შეიძლება ჰქონდეს განსხვავებული ვადები. Medicare- ის ცხელი ხაზის თანამშრომლებს შეუძლიათ შეგატყობინონ, როდის არის საჭირო სარჩელის შეტანა კონკრეტული მომსახურების ან სამედიცინო მარაგისათვის, რომელიც თქვენ მიიღეთ.
თუ ვადა მალე დადგება და იცით, რომ ჯანდაცვის პროვაიდერს ჯერ არ აქვს შეტანილი სარჩელი, თქვენი ინტერესებიდან გამომდინარე, წინ წახვალთ და თავად შეიტანთ სარჩელს
3 მეთოდი 2: პრეტენზიის წარდგენა Medicare– ზე
ნაბიჯი 1. მიიღეთ დეტალური კანონპროექტი თქვენი ჯანდაცვის პროვაიდერისგან
დაუკავშირდით ჯანდაცვის პროვაიდერს, რომელმაც ჯერ არ შეიტანა თქვენი Medicare პრეტენზია და მოითხოვეთ დეტალური ანგარიში. ეს დოკუმენტი აუცილებელია იმის დასადასტურებლად, რომ თქვენი მოთხოვნა მართებულია. დეტალური კანონპროექტი უნდა შეიცავდეს შემდეგ ინფორმაციას:
- თქვენი მკურნალობის თარიღი
- ადგილი, სადაც მიიღეთ ეს მომსახურება ან მკურნალობა
- ექიმის ან სამედიცინო მიმწოდებლის სახელი და მისამართი
- თითოეული მკურნალობის ან მარაგის აღწერილობა
- თითოეული თქვენ მიერ მიღებული მკურნალობის ან მარაგის დეტალური ანაზღაურება
- თქვენი დიაგნოზი, ან თქვენი ავადმყოფობის ან დაზიანების საფუძვლიანი აღწერა
ნაბიჯი 2. შეავსეთ ფორმა "პაციენტის მოთხოვნა სამედიცინო გადახდისათვის"
ჩამოტვირთეთ ეს ფორმა ონლაინ რეჟიმში https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1490s-english.pdf. ფორმა შეიცავს მითითებებს მისი შევსების შესახებ. სანამ ფორმის შევსებას დაიწყებთ, ყურადღებით წაიკითხეთ ინსტრუქციები. თუ თქვენ გაქვთ რაიმე შეკითხვები, დარეკეთ 1-800-MEDICARE.
თუ გჭირდებათ ფორმის ესპანური ვერსია, გადმოწერეთ
რჩევა:
თუ არ გაქვთ ინტერნეტი, დარეკეთ 1-800-MEDICARE და აუხსენით სიტუაცია. ისინი გამოგიგზავნიან ქაღალდის ფორმას, რომელიც თქვენ უნდა შეავსოთ.
ნაბიჯი 3. შეაგროვეთ დოკუმენტები თქვენი მოთხოვნის დასადასტურებლად
მინიმუმ, თქვენ უნდა შეიტანოთ დეტალური გადასახადი თქვენს მიერ მიღებული მომსახურების, მკურნალობის ან მარაგისთვის. თქვენ შეიძლება გქონდეთ სხვა დოკუმენტაცია თქვენი პრეტენზიის გასამყარებლად, მათ შორის სამედიცინო ჩანაწერები ან ქვითრები ყველაფრისთვის, რაც ჯიბიდან გადაიხადეთ.
გააკეთეთ ამ დოკუმენტების ასლები თქვენი ჩანაწერებისათვის, შემდეგ გაგზავნეთ ორიგინალები თქვენი სარჩელის ფორმასთან ერთად
ნაბიჯი 4. შეადგინეთ წერილი, რომელიც განმარტავს, თუ რატომ წარადგენთ სარჩელს
თქვენს წერილში განმარტეთ ის ნაბიჯები, რომლებიც გადადგათ იმისათვის, რომ ჯანდაცვის პროვაიდერმა შეიტანოს სარჩელი თქვენი სახელით და რატომ შეიტანეთ იგი ამის ნაცვლად. შეიტანეთ კონკრეტული დეტალები, როგორიცაა თარიღები, როდესაც დაუკავშირდით ჯანდაცვის პროვაიდერს და იმ პირის სახელი და სამსახური, ვისთანაც ესაუბრეთ.
მაგალითად, თქვენ შეიძლება შეიცავდეს ინფორმაციას, რომელიც აჩვენებს, რომ თქვენ დარეკეთ ჯანდაცვის პროვაიდერის ოფისში სამ ცალკეულ თარიღს, რომ ჰკითხოთ მათ სარჩელის შეტანის თაობაზე, რომ მოითხოვეთ დეტალური კანონპროექტი და რომ დარეკეთ Medicare– ს დასადასტურებლად, რომ მოდის სარჩელის შეტანის ვადა გაიზარდა 30 დღეზე ნაკლებ დროში
ნაბიჯი 5. გაგზავნეთ თქვენი სარჩელის ფორმა და დოკუმენტები შესაბამის მისამართზე
საერთოდ, მისამართი, რომელიც უნდა გამოიყენოთ თქვენი სარჩელის ფორმისა და დოკუმენტების გასაგზავნად, იქნება თქვენი უახლესი MSN. ასევე არის მისამართები, რომლებიც მითითებულია მოთხოვნის ფორმის ინსტრუქციის ბოლოს.
- თუ თქვენ იყენებთ მისამართებს საჩივრის ფორმის ინსტრუქციის ბოლოს, შეამოწმეთ თითოეული გვერდის ზედა ნაწილი, რათა დარწმუნდეთ, რომ თქვენ მიერ გამოყენებული მისამართი ემთხვევა თქვენს მიერ მიღებულ სერვისს. არსებობს სხვადასხვა მისამართები, თქვენი მოთხოვნის ტიპის მიხედვით.
- კარგი იდეაა გამოიყენოთ სერტიფიცირებული ფოსტა დასაბრუნებელი ქვითრის მოთხოვნით, რათა იცოდეთ როდის მიიღო მკურნალმა თქვენი სარჩელის ფორმა - მით უმეტეს, თუ იცით, რომ სარჩელის წარდგენის ვადა მალე მოდის.
მეთოდი 3 -დან 3 -დან: მკურნალი მედიცინის უპირატესობების პრეტენზია
ნაბიჯი 1. დაადასტურეთ, რომ მომსახურება ან მიწოდება დაფარულია თქვენი Medicare Advantage გეგმით
სხვადასხვა გეგმები მოიცავს სხვადასხვა სახის მომსახურებას და მარაგს. თუ თქვენ მიდიხართ ჯანდაცვის პროვაიდერთან თქვენი გეგმის ქსელის გარეთ, თქვენი გეგმა მაინც შეიძლება მოიცავდეს თქვენს მიერ მიღებულ მარაგს ან მომსახურებას. ამასთან, თქვენ უნდა გადაიხადოთ ჯიბიდან და შემდეგ ანაზღაურდეთ სადაზღვევო კომპანია, რომელიც მართავს თქვენს გეგმას.
თქვენ ნახავთ მომსახურებისა და მარაგის ჩამონათვალს, რომელიც დაფარულია თქვენი გეგმით თქვენი პოლისის დოკუმენტებში ან სადაზღვევო კომპანიის ვებსაიტზე. თქვენ ასევე შეგიძლიათ გაარკვიოთ თქვენი სადაზღვევო ბარათის უკანა მხარეს კლიენტების მომსახურების ნომერზე დარეკვით
ნაბიჯი 2. შეავსეთ სწორი სარჩელის ფორმა
თითოეულ სადაზღვევო კომპანიას, რომელიც მართავს Medicare Advantage გეგმებს, აქვს ცალკეული სარჩელის ფორმები, თუ გსურთ მოითხოვოთ ანაზღაურება თქვენს მიერ მიღებული მომსახურებისა და მარაგისათვის. არ შეავსოთ მკურნალის ფორმა და არ შეიტანოთ პრეტენზია მკურნალთან.
როგორც წესი, თქვენ შეგიძლიათ გადმოწეროთ თქვენთვის საჭირო ფორმა ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიის ვებგვერდზე. თუ თქვენ არ გაქვთ ინტერნეტი, დარეკეთ კლიენტების მომსახურების ნომერზე თქვენი სადაზღვევო ბარათის უკანა მხარეს და მოითხოვეთ სარჩელის ფორმა გამოგიგზავნოთ
ნაბიჯი 3. დაურთეთ ორიგინალური დოკუმენტაცია, რომელიც მხარს უჭერს თქვენს სარჩელს
თქვენ დაგჭირდებათ დეტალური გადასახადი თქვენს მიერ მოწოდებული მარაგის ან მომსახურებისათვის, ასევე გადასახადები ან ქვითრები, რომლებიც აჩვენებს, რომ თქვენ გადაიხადეთ ამ მარაგის ან მომსახურებისათვის. თუ რაიმე დამატებითი დოკუმენტაციაა საჭირო, ის ჩამოთვლილი იქნება თქვენი სარჩელის ფორმაში.
- თუ არ გაქვთ ეს დოკუმენტები, დაუკავშირდით ჯანდაცვის პროვაიდერს, სადაც მიიღეთ მარაგი ან მომსახურება და სთხოვეთ მათ. ამ დოკუმენტების გარეშე, ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანია სავარაუდოდ არ მიიღებს თქვენს მოთხოვნას.
- გააკეთეთ ნებისმიერი ორიგინალური დოკუმენტის ასლები, რომელსაც თქვენ უგზავნით ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიას, რათა გქონდეთ ისინი თქვენი ჩანაწერებისათვის, ასევე შევსებული სარჩელის ფორმის ასლი.
ნაბიჯი 4. გაგზავნეთ თქვენი ფორმა და დოკუმენტები ფორმაზე მითითებულ მისამართზე
ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიის სარჩელის ფორმა, რომელიც მართავს თქვენს მკურნალს უპირატესობის გეგმას, გამოჩნდება მისამართი, სადაც უნდა გამოაგზავნოთ თქვენი ფორმა და ნებისმიერი დამხმარე დოკუმენტი. თუ ფორმაში არ არის მისამართი, შეამოწმეთ ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიის ვებ გვერდი ან დარეკეთ კლიენტების მომსახურების ნომერზე თქვენი სადაზღვევო ბარათის უკანა მხარეს.
კარგი იდეაა გამოაგზავნოთ თქვენი ფორმა და დოკუმენტები დამოწმებული ფოსტის გამოყენებით და მოითხოვოთ დაბრუნების ქვითარი, რათა იცოდეთ როდის მიიღო ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიამ თქვენი სარჩელი. როდესაც მწვანე ბარათს დააბრუნებთ ფოსტაში, შეინახეთ იგი სარჩელის ფორმის ასლებით, როგორც მტკიცებულება იმისა, რომ თქვენი მოთხოვნა მიღებულია
რჩევა:
მიეცით საშუალება ერთი ან ორი კვირა იმ დღიდან, როდესაც თქვენი მოთხოვნა მიიღეს ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიამ მისი დამუშავებისათვის. ამის შემდეგ თქვენ შეგიძლიათ დარეკოთ ნომერზე თქვენი სადაზღვევო ბარათის უკანა მხარეს, რათა შეამოწმოთ თქვენი მოთხოვნის სტატუსი. თქვენ ასევე შეგიძლიათ შეამოწმოთ თქვენი მოთხოვნის სტატუსი ინტერნეტით.
