თითქმის ყველა შეხვედრა სამედიცინო პერსონალსა და პაციენტს შორის მოიცავს სამედიცინო ისტორიის აღებას. ისტორიის დეტალების დონე დამოკიდებულია პაციენტის მთავარ საჩივარზე და არის თუ არა დრო ფაქტორი. როდესაც დროა სრული ისტორიისთვის, ის შეიძლება შეიცავდეს ძირითადი საჩივრის პირველადი, მეორადი და მესამეული ისტორიებს, პაციენტის სიმპტომების მიმოხილვას და წარსულის სამედიცინო ისტორიას.
ნაბიჯები
ნაბიჯი 1. ჩამოწერეთ პაციენტის სახელი, ასაკი, სიმაღლე, წონა და მთავარი საჩივარი ან ჩივილი
ნაბიჯი 2. შეაგროვეთ პირველადი ისტორია
- სთხოვეთ პაციენტს გააფართოვოს მთავარი საჩივარი ან საჩივრები. კერძოდ, ჰკითხეთ იმას, რაც პაციენტმა არ იცოდა ან რაც თქვენ არ გესმით.
- მიიღეთ კონკრეტული რიცხვები იმის შესახებ, თუ რამდენი ხანია პაციენტს აქვს სიმპტომები ან რამდენი ტკივილია, 0 -დან 10 -მდე მასშტაბით, რომელსაც პაციენტი განიცდის.
- ჩაწერეთ, რაც შეიძლება ზუსტად, რასაც პაციენტი გეუბნებათ. ნუ დაამატებთ თქვენს ინტერპრეტაციას იმას, რაც გესმით.
ნაბიჯი 3. გაფართოება მეორადი ისტორიით
ეს არის ის, სადაც თქვენ ჰკითხავთ პაციენტს ნებისმიერი სიმპტომის შესახებ, რომელიც დაკავშირებულია მთავარ ჩივილთან. ასოცირებული სიმპტომები ხშირად არის გასაღები სწორი დიაგნოზის დასასმელად.
პაციენტმა შეიძლება არ აღიაროს, რომ ასოცირებული სიმპტომები დაკავშირებულია მთავარ ჩივილთან და შეიძლება არც კი განიხილოს ისინი როგორც სიმპტომები. თქვენ მოგიწევთ იმის ინტერპრეტაცია, რაც გესმით, რათა შეავსოთ სამედიცინო ისტორიის ეს მონაკვეთი
ნაბიჯი 4. მიიღეთ მესამეული ისტორია
ეს არის ყველაფერი პაციენტის წარსული სამედიცინო ისტორიაში, რომელსაც შეიძლება ჰქონდეს კავშირი ახლანდელ მთავარ საჩივართან. ამ ეტაპზე, თქვენ უკვე შეგიძლიათ იყოთ საკმაოდ დარწმუნებული დიაგნოზში, ასე რომ თქვენ შეძლებთ გაეცნოთ კონკრეტულ პრობლემებს ან მოვლენებს, რომლებიც მას მხარს უჭერენ.
ნაბიჯი 5. ჩართეთ სიმპტომების მიმოხილვა
ეს არის უბრალოდ ჩამონათვალი, სხეულის ფართობის მიხედვით, ყველაფრის, რასაც პაციენტი გრძნობს, რომ არ შეიძლება იყოს ნორმალური. უმჯობესია პაციენტთა კითხვისას მხედველობაში მიიღოთ სხეულის არეების სია, რათა არ დაგავიწყდეთ თითოეული მათგანის კითხვა. ჰკითხეთ პაციენტს ამ სფეროების შესახებ:
- ზოგადი კონსტიტუცია
- კანი და მკერდი
- თვალები, ყურები, ცხვირი, ყელი და პირი
- Გულ - სისხლძარღვთა სისტემა
- სასუნთქი სისტემა
- კუჭ -ნაწლავის სისტემა
- სასქესო ორგანოები და საშარდე სისტემა
- კუნთოვანი სისტემა
- ნევროლოგიური ან ფსიქოლოგიური სიმპტომები
- იმუნოლოგიური, ლიმფური და ენდოკრინული სისტემა
ნაბიჯი 6. გაესაუბრეთ პაციენტს წარსულის სამედიცინო ისტორიისათვის
ეს არის ძირითადი ინფორმაცია პაციენტის ჯანმრთელობასთან არა მხოლოდ ახლანდელ მთავარ საჩივარზე. მინიმუმ უნდა შეიცავდეს შემდეგს, მაგრამ მოემზადეთ იმისათვის, რომ წაიშალოს პაციენტის მიერ მოწოდებული ნებისმიერი ინფორმაცია, რომელიც შეიძლება იყოს შესაბამისი:
- ალერგია და წამლის რეაქციები
- მიმდინარე მედიკამენტები, მათ შორის ურეცეპტოდ გასაცემი მედიკამენტები
- მიმდინარე და წარსული სამედიცინო ან ფსიქიატრიული დაავადებები ან პირობები
- წარსული ჰოსპიტალიზაცია
- იმუნიზაციის სტატუსი
- თამბაქოს, ალკოჰოლის ან რეკრეაციული ნარკოტიკების გამოყენება
- რეპროდუქციული მდგომარეობა (თუ ქალია), მათ შორის ბოლო მენსტრუაციის თარიღი, ბოლო გინეკოლოგიური გამოკვლევა, ორსულობა და კონტრაცეფციის მეთოდი
- ინფორმაცია ბავშვების შესახებ
- ოჯახის სტატუსი, მათ შორის არის თუ არა პაციენტი დაქორწინებული, ვისთან ერთად ცხოვრობს პაციენტი და სხვა ურთიერთობები. ჩართეთ კითხვები პაციენტის მიმდინარე სექსუალური აქტივობისა და ისტორიის შესახებ.
- პროფესია, განსაკუთრებით თუ ის მოიცავს საშიში მასალების ზემოქმედებას
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
-
Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
